胃穿孔诊断书 患者于 2024 年 5 月 12 日主诉上肚子持续性疼痛，阵发性加剧，反酸恶心呕吐，进食稍多即诱发。查体示体温 38.2℃，面色苍白，肚子呈板状腹，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱。辅助检查提示血清淀粉酶显著升高，腹腔穿刺抽出不凝血伴少量胆汁，影像学初步质疑胃底或胃窦处穿孔。结合上述情况，初步确立胃穿孔急症诊断。 病情进展麻利，患者在入院后短工夫内出现腹痛难忍，继以腹胀、恶心、呕吐，随后蔓延至全腹，且疼痛性质由局限性转为弥漫性。查体发现肚子软乎度极差，腹肌紧张如木板，且无明显压痛点和反跳痛，这是典型的全腹膜炎表现。实验室检查进一步证实诊断，白细胞计数高达 28.5×10⁹/L，中性粒细胞比例呈爆发性增高，C 反应蛋白水平超过 150mg/L。影像学显示胃轮廓消亡，腹腔内积气明显。基于这些临床征象和检查结局，医生第一工夫做出术前诊断：急性弥漫性腹膜炎，病因高度质疑为胃、十二指肠溃疡穿孔。 治疗决策贼果断，立即转入重症监护室进行保守与手术治疗的双重预备。入院 24 小时内，患者经胃肠减压、液体复苏、广谱抗生素及抑酸治疗拿到了积极管住。但病情依然不容乐观，腹痛症状未缓解，就连出现肠麻痹加重。寻思到穿孔中心位置可能与肝右叶、脾脏、结肠脾曲或宫颈形成粘连，单纯保守治疗黄了风险较大。最终拍板在严格禁食水、胃肠减压及全身赞成治疗的基础上，行急诊胃镜探查，若见穿孔，则行腹腔镜或开腹手术探查。 在手术操作过程中，我们难以确定具体穿孔的具体位置和大小，出于腹腔内存有大量炎性渗出和粘连张罗，增添了解剖结构的识别难度。术中见胃壁层次疏松，多处裂口，周围有大量脓性渗出物，且与邻近脏器（如肝脏、脾脏、结肠）表面粘连紧密，难以分割。

这是一个典型的复杂性穿孔病例，细小的损伤可能引发大规模的腹腔感染。 为了制定更为精准的手术方案，我们需求结合术中探查情况，重新评估穿孔的位置和程度。若发现穿孔位于胃底与胃体连接处，可能合并张力性腹膜炎；若位于胃窦部，则需警惕食管下段瘘；若位于膈肌附近，则需揪心膈胸膜炎。

这些细微的差别直接拍板了手术的切口选择、引流路线还有预计的术后恢复工夫。

另外，还需评估腹腔内是否有其他脏器损伤，如肝破裂、脾破裂或结肠穿孔，以免遗漏。 在损伤管住性 surgery 的理念指导下，我们原则上避免过度缝合所有裂口。胃壁血运丰富，血供良好，原则上不缝合胃壁裂口。对于游离较大的胃壁断端，尽量予以切除，仅缝合小裂口，并广泛放置防粘连敷料。对于无法切除的胃壁局部，则进行成形缝合或转流，力求恢复其原有的解剖层次，避免形成新的窄巴。

与此同时，需仔细检查周围脏器，若发现肝、脾、结肠实质有挫伤、破裂或血肿，务必同期进行修补或引流，以防迟发性出血或感染扩散。 术后管理是拍板患者长期预后的关键。我们将密切监测患者的生命体征、肚子体征及引流液性状。若患者全身情况准，可尽早启动口服饮食，观察有无腹胀、恶心、呕吐等复发症状。若出现腹痛加剧或引流液再次变浑浊，提示并发症可能形成，需立即干预。在整个恢复过程中，我们将加强营养赞成，促进肠道功能重建，下降患者再次形成穿孔的风险。 ，本病例虽为急腹症中的危重症，但通过及时的手术干预和严密的生命赞成治疗，患者最终转归良好。此案例为我们处理复杂性胃穿孔供给了宝贵的经验，也提醒我们在面对此类患者时，务必时刻紧绷神经，精准把握手术时机，规范术中操作，并做好充分的术后护理预案。