门诊病历记录 患者姓名：张某某 性别：男 年龄：45 岁 就诊日期：2023 年 10 月 24 日 主诉：食欲下降、胃胀两周，加重三天。 现病史： 张哥这半个月肚子总认定堵得慌，不像是有东西堵着，倒像是胃里有个小人在游荡，吃两口就饱，有时候半夜起来想吐，见点酸水就恶心。

这两天情况更糟，早上吃早饭刚坐下，半小时后就启动上不来劲，整个人蔫巴得像没睡醒，饭量明显削减，那会儿两口就能填饱，目前两口就心慌。医生见了他就说可能是胃炎，但看他脸色挺差，讲话也带点懒气，心里略微有点怵，想让他查个胃镜看看。 查体： 血压 120/80mmHg，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，体温 36.4℃。肚子压痛在肚脐上方，大约摸到三厘米一点，按下去不硬，但有点胀，没反跳痛，肠鸣音正常。 辅助检查： 血常规示白细胞总数 8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例 58%；C 反应蛋白 8mg/L；粪便常规无白细胞。幽门螺杆菌呼气试验结局阴性。 诊断： 慢性浅表性胃炎（伴消化不良）。 诊疗经过： 到了诊室，先把脉摸了一遍，心律挺顺，血压也正常，没啥悬信号。讲话声音不大，眼神躲闪，让我别急。先让他平卧休息半小时，让他吃点易消化的米粥，边喝边嚼点馒头，大约吃了半碗后感觉略微鼓quilibre。医生看时，让他把体温计插耳朵上，心率略微快了点，但能接纳。 问及既往病史，他说自己平时不爱乱吃零食，晚上加班多，晚饭就是两个馒头配个白菜，最近出差回来胃更闹腾了。èn 问过家里人，说家里没人能管，只能自己扛。 重点来了，务必让他查胃镜。医生说，慢性胃炎分浅表和深表，浅表的不难受，主要是肚子胀气、反酸；深表的疼，胃黏膜受损严重，得治。他听到“深表”这两个字，脸色白了大半截，声音也变哑了，心里七上八下，心想是不是得动刀？他嘴上说是胃炎，实则恐惧得紧，问：“大夫，我这疼得了得吗？

要不要割开肚子？” 我轻轻按住他的肩膀，安抚道：“别慌，这次不是割，是拿个小镜子看看，就像给皮肤做样子，不会割肉。

要是确诊深表，再按阶梯治疗，喝得下饭就不疼，喝不下饭医生开胃药，让你少吃多餐，慢慢养。”他这才把嘴张了张，点了点头，心里略微敞亮些，但眼神还是有点躲闪。 处方单： 1.奥美拉唑肠溶片 20mg，每日一次，早饭前半小时服用，连服 14 日。 2.铝碳酸镁咀嚼片 4 片，饭后嚼服，每日三次，用于保护胃黏膜，缓解反酸。 3.复方阿嗪米特胶囊，每日三次，饭后半小时服，辅助降酸。 4.复方digestive 酸，按说明书冲服，每日三次，改善消化功能。 5.益生菌胶囊，每日三次，帮助调节肠道菌群。 嘱咐他晚上 9 点前务必上床，睡不着也别逼自己熬夜，让身体休整。叮嘱他千万别喝浓茶、喝咖啡，也别吃忒辣忒油，晚饭七分饱就够，饭前饭后别嚼口香糖，嚼得越狠胃越累。 再问他有没有过敏史，他点头说是，对青霉素不过敏。问既往用药，没吃过药。问其他疾病，无高血压糖尿病其他慢性病，最近没感冒发烧。 出院医嘱： 1.口服奥美拉唑肠溶片每日一次，饭前半小时服用，疗程 14 天。 2.铝碳酸镁咀嚼片每餐饭后嚼服，每日三次，以保护黏膜。 3.复方 digestive 酸饭后半小时服用，每日三次，改善消化。 4.益生菌胶囊每日三次，帮助消化。 5.饮食管住：少食多餐，七分饱；戒烟限酒；忌食辛辣、油腻、生冷食物；避免过度劳累。 6.保持规律作息，避免熬夜。 7.若症状加重或出现黑便、呕血，立即就医。 8.复查胃镜，必要时行幽门螺杆菌根除治疗，疗程 14 天。 家属谈话： 张哥回家路上问了几个难题，我说不用急，胃炎需求工夫修复。他说：“那我跟孩子说，我不是懒，是身体在抗议。”我告诉他，大量胃病都跟压力大、吃不对相关，就像身体累了一样，给它放个假，喝点养胃的东西，心情好了，胃也能好。 这一周他回家炖了小米粥，坚持喝了三顿，第二天早上起来说肚子不堵了，心情也亮堂了不少。他说要带孩子去看看，问能不能做胃镜。我说先别急，等药物起效，胃黏膜修复了再做。他点头说，OK。 诊断印象： 慢性浅表性胃炎，伴消化不良，排除幽门螺杆菌感染。 查房意见： 患者对治疗方案理解尚可，依从性良好。建议按时服药，注意饮食调节。若服药 7 天无明显缓解，或出现症状复发，应及时复诊，完善胃镜检查及幽门螺杆菌相关检测。 备注： 本病历已按规定录入 HIS 系统，待复诊时及时更新随访记录。