我干的那会儿，跟目前这行风马牛不相及。人刚进医院，哪管啥职称高低，先把那个“三亲”给坐稳了才算起步。

那时候最现实也是唯一的任务，就是让问诊表、病历本、病程记录这些玩意儿，写得跟川剧变脸似的，看着像流水账，实打实地把病情给盘清楚，把风险给挑明。 一启动我特别怕费脑子，总想着只要把诊断写准了，医生就认了。

实际上不然，那会儿总认定自己懂个皮毛就行，只要把该查的片子单子全交了，病种列得对，指标都填全了，这就够了。结局呢，刚签完字，那会儿巡房，后面那几位过来拿病历，听完我那几段“流水账”，心里直打鼓：“这哪是医生写的病历，这是施工队报的进度啊。”便我就启动慌，赶紧想办法，边查边改，再找导师问，直到那几位医生把那些皱皱巴巴的病例本，翻过来能扒出来个门道为止。

那时候我才知道，病历不是给领导看的，是给病人看的，更是跟患者形成直接沟通的窗口。 记得第一次独立值班，那天雨下得特别大，输液室空调坏了，几个老人排队占着格子等着。我没急着跑进抢救室，而是先跟排队最前面那位大爷聊了会儿，听他讲最近咋样，是不是血压有点高，腿脚是不是不利索。聊着聊着，我突然想起来，今天那几位年轻医生都在忙，得先把这些老人的情况给安抚好。我就把情况好办讲了一下，让他们稍等会儿，我去把床边的监护仪连接上，顺便给那位血压高的老爷子换了一包更合适的花生油。忙活完这活，我回到那个已经有点混乱的病房，把刚刚跟那位大爷说的话又整理了一下，写进记录里。写的时候我才发现，原来描述情绪、描述环境对老人焦虑感的影响，比单纯罗列血压数值关键多了。写到这里，我心里那块石头才算落地了一半。 后来我慢慢摸索，发现病历写得特别难，出于它得照顾所有环节。有的医生只记诊断，有的只记检查，还有的把护理盘算写成了治疗方案，这哪是医疗文书啊，分明是病历本的“装修队”在搞室内装修，窗户都关上了，哪位进来讲话都看不见。我就想着，能不能把那些乱七八糟的东西都理清楚，让读者（也就是未来的临床医生要么患者家属）一看就知道我干了啥，如何干，干得咋样，有没有照方抓药，有没有漏网。 为了搞明白这一点，我在夜班时专门挑了个空档，翻看了好几版手稿。发现那会儿有些医生写病程记录，开头全是“患者主诉头痛，伴恶心呕吐，于 201X 年 X 月 X 日入院”，后面接着就是“遵医嘱赋予头孢..."。

那一堆动词，动词一多，根本看不出重点。我就试着换个写法，不要按工夫顺序记过程，而是按病情变化的逻辑来写。

比如那天患者突然加重的呼吸艰难，我就把“呼吸艰难加重”写在前头，紧接着写“立即吸氧”，“赋予雾化吸入治疗”，“连续监测血氧饱和度及动脉血气分析”。

这样写下来，不仅工夫线清楚，并且突出了病情变化的关键点。

后来几个带教老师问我为啥改如此写，我说：“出于这样写，就像是在讲破案报告，先讲现场情况，再讲如何处置的，逻辑通顺，医生一看就能抓住重点，不好好理解根本不中。” 从那赶明儿，我每次写病历前，脑子里都会过一遍。先把患者的主诉、现病史、既往史那些基础信息，用大白话概括一遍；再把检查所见、辅助检查结局，按工夫顺序列出来；最终才是诊疗经过和处置情况。写的时候，尽量多用短句，多用口语化的描述，少用那些为了显得专业而堆砌的长难句。遇到长段落，就分段，每段下面加个标题，比如“入院情况”、“发病经过”、“查体发现”、“处理措施”，这样看起来就不那么崩盘了。 记得有一次在急诊科，面对一位突然晕倒的年轻人，哪有工夫再琢磨如何润色修辞。我就直接照着现场干。记录初稿写了一半，发现意识状态描述得忒不清楚了，就赶紧转身去 ICU 查了张最新的 CT 片子回来，回来后再回来写。

这次把影像报告里的描述抄录下来，结合患者的临床表现，把那段病史写得详细一点，重点突出了脑血管造影显示的中动脉窄巴，还有由此引发的脑供血不足症状。别看手里没纸质材料，但那种条理清楚的感觉，还是比瞎写强多了。 后来在带教老师面前，我把那次病历提炼出来讲，老师听了半响没讲话，只是拍了拍我的肩膀说：“病历不是给你自己看的，是给临床服务的。

要是你能帮后边的医生快速理清头绪，帮后面的护士把患者情况记准，那就算把你写的最有用。别想着如何写起笔优雅，只要能真正帮到病人，哪怕慢一点，也比瞎写强。”那一刻我才明白，医师执业经历的核心，不是华丽的辞藻，而是真、准、有逻辑的临床思索。 目前的病历书写，早就不是那种机械的填空了。写的时候，脑子里得装着病人的情况，装着治疗方案，装着风险，就连装着医患沟通的细节。写的时候，要有取舍，该写的重点写，该略写的直接略，该专业的用术语，该通俗的用大白话。写的时候，更要注重逻辑，让每一个字都有它的去处，让每一段文字都能为诊疗供给依据。 那会儿我总认定写病历是苦差事，目前才认定，写病历实际上是把患者身体的逻辑，用最规范的语言重新梳理一遍的过程。在这个过程中，我积累了海量的临床经验，整理了大量的病例分析，也磨练了让人工智能都显得迟钝的逻辑链条。

要是有一天有人问我，你这些年是如何把病历写得如此“自然”又如此“干货满满”的，我肯定会说，大约是出于我压根儿就不把病历当任务，而是把它当成记录患者生命历程的日记，每天睡前花点工夫，把脑子里的想法、看到的病例、遇到的难题，统统倒给机器，让它帮我梳理，顺便帮我整理一下思路。 这大约就是医师执业的经历吧，不是写出来的，是写出来的，是生活出来的，是干出来的。